ترکیب هزینه های سلامت در ایران

تحلیل  |  تاریخ: 1398/3/11 | نویسنده: گروه تحلیلی باتاب کارا


هزینه‌های سلامت در دهه 90 با تغییراتی که در ساختار و ترکیب آن صورت گرفت، منجر به افزایش هزینه‌های بودجه‌ای دولت در سالیان اخیر شده است. افزایش هزینه‌های سلامت انگشت اتهامات همگان را به طرح تحول سلامت به عنوان طرحی که هزینه‌های پرداختی دولت را به صورت فزاینده‌ای افزایش داده است،روانه کرد. در قبال این تنگنای مالی، برخی از دولت‌مردان رویکرد هزینه‌ای و برخی دیگر رویکرد منابعی جهت مقابله با این معظل نظام سلامت اتخاذ کردند. به عبارت دیگر برخی رفع تنگنای مالی دولت را در صرفه جویی و کنترل هزینه‌های فزاینده طرح تحول سلامت و در کلیت نظام سلامت می‌دانستند و از طرف دیگر برخی این افزایش هزینه‌ها را امری عادی و اجناب ناپذیر می‌دانستند و رویکردی که منابع جدید و پایدار مالی برای نظام سلامت باشد را به عنوان راه‌حل پیشنهادکردند. در همین باب ما در نظر داریم به بررسی روند هزینه‌های نظام سلامت بپردازیم و به این نقطه دست یابیم که آیا افزایش هزینه‌های بودجه‌ای دولت برای نظام سلامت ناشی از افزایش فزاینده هزینه های وزارت بهداشت و طرح تحول سلامت است یا اینکه این افزایش هزینه ها امری در جهت توسعه یافتگی کشور و امری اجتناب ناپذیر و ناشی از تغییر در ترکیب هزینه‌های نظام سلامت است.
منابع هزینه‌ای در بخش بهداشت و درمان ایران، با استفاده از طبقه بندی‌های مرسوم در حساب‌های ملی کشور به صورت منابع هزینه‌ای در بخش‌های دولتی و خصوصی نشان داده شده است. در بخش دولتی سه گروه عمده تامین کنندگان هزینه‌ها برای مصارف نهایی عبارت‌اند از 1) دولت مرکزی 2) سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت ایران 3) شهرداری تهران. تامین منابع مالی در این سه گروه به ترتیب از محل بودجه عمومی دولت، حق بیمه‌هایی که بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت ایران( تقریبا بیش از 90 درصد وابسته به بودجه دولتی ) پرداخته‌اند و یا از محل بودجه شهرداری تهران صورت می‌پذیرد. در بخش خصوصی نیز طبقه بندی منابع هزینه‌ای بهداشت و درمان شامل پنج گروه اصلی: 1)خانوارها 2) نهاد‌های خیریه 3) شرکت ملی نفت ایران (هزینه‌های بهداشت و درمان بیمه‌های تجاربی بابت خرید خدمات عمومی و تکمیل بهداشت و درمان) 4)موسسات غیر انتفاعی بخش خصوصی 5) هزینه‌های جاری بهداشتی درمانی وابسته به دانشگاه‌های غیر دولتی و غیر وابسته به بودجه دولت می‌باشد. لذا میتوان مدل تامین مالی در نظام سلامت ایران را در گروه نظام‌های سلامت با تامین مالی چندگانه جای داد. تامین مالی نظام سلامت درکشور‌های دنیا بنا بر موقعیت جغرافیایی، سیاسی اقتصادی و... متفاوت و در برخی موارد دارای اشتراکات چشم گیری نیز هست.
هزینه‌های نظام سلامت را به سه بخش کلی یعنی پرداختی از جیب مردم، هزینه‌های بودجه‌ای دولت و هزینههای بخش خصوصی می‌توان دسته‌بندی کرد. پرداختی از جیب مردم یکی از ساده‌ترین و ناکارآمدترین شیوه‌های تامین مالی نظام سلامت است که در این روش حین ارائه خدمات افراد پول را به صورت مستقیم پرداخت می‌کنند. این شیوه پرداخت با تامین عادلانه تامین مالی در نظام سلامت همخوانی ندارد، به عبارت دیگر توزیع هزینه های سلامت میان خانوارها زمانی عادلانه خواهد بود که براساس توان پرداخت خانوارها شکل گرفته باشد نه براساس خطر بروز بیماری. بر همین اساس دولت‌ها به عنوان یکی از شاخصه‌های توسعه یافتگی در جوامع خود و تحقق عدالت اجتماعی به دنبال کاهش پرداختی از جیب مردم در حد توان پرداختی هستند اما تحقق هدف مذکور مستلزم افزایش تامین مالی از جانب سایر ابزار‌های تامین مالی می‌باشد. در برنامه پنجم توسعه به صراحت عنوان گردیده که پرداختی از جیب مردم باید کاهش پیدا کند و در برنامه ششم توسعه هدف‌گذاری این مهم به 30 درصد کل هزینه‌های نظام سلامت عنوان شده است.
بر همین اساس به قیاس این هزینه‌ها با میانگین جهانی، بررسی دلایل تغییرات در بازه زمانی 16 ساله خواهیم پرداخت. تا به این سوال پاسخ بدهیم که دلیل افزایش هزینه های دولت چیست؟ با چه نسبتی افزایش یافته و آیا این افزایش هزینه‌ها
فقط مختص ایران است یا اینکه یک امر عادی است. در آخر اینکه آیا افزایش هزینه‌ها در نظام سلامت نشات گرفته است از کاهش پرداختی از جیب مردم و جایگزین شدن دولت و بیمه ها به عنوان جبران کنندگان هزینه‌های مربوطه می‌باشد؟

1.1 new

درصد هزینه های پرداختی دولت برای سلامت به کل هزینه های سلامت
در نمودار زیر در بازه زمانی 2000 تا 2015 سهم پرداختی دولت از هزینه های نظام سلامت، برای ایران و جهان را ترسیم کرده‌ایم. این درصد برای متوسط جهانی از مقدار 52 درصد در سال 2000 به 59 درصد برای سال2015 افزایش یافته که حکایت از رشد 9.12 درصدی در طول 16 سال و رشد سالانه 8/0 درصدی دارد. همین نسبت برای کشور ایران از 37 درصد در سال 2000 به 53 درصد در سال 2015 افزایش را نشان می‌دهد، روند این شاخص حکایت از رشد 5.41 درصدی طی 16 سال و رشد سالانه 5.2 درصدی دارد. در بازه زمانی 16 ساله، متوسط رشد درصد تامین هزینه‌های نظام سلامت توسط دولت در ایران بیش از 2.3 برابر همین شاخص در متوسط جهانی می‌باشد. که تقریبا این رشد چشمگیر از سال 2012 به بعد شکل گرفته است.

 

1.2 new

منبع: همان


با توجه به آما‌رهای مذکور اولین نکته قابل تامل این است که چرا افرادی از افزایش هزینه‌های بخش دولت در نظام سلامت گله‌مند هستند و نقطه این اتهامات را به سمت طرح تحول سلامت نشانه گرفته‌اند، درصورتی که درصد تامین هزینه‌های نظام سلامت توسط دولت در ایران از متوسط جهانی به مراتب کمتر است. از سال 2012 ( شروع طرح تحول سلامت) تا سال 2015 رشد درصد تامین هزینه های نظام سلامت توسط دولت 55 درصد افزایش یافته است، شاید با توجه به محدودیت منابع مالی دولت( تحریم های بین المللی) در این بازه زمانی افزایش این درصد از هزینه‌ها (رشد56 برابری متوسط جهانی) در مدت زمان کوتاهی و با توجه به اجتناب ناپذیر بودن بسیاری از هزینه‌های نظام سلامت فشار مضاعفی بر تامین مالی دولت تحمیل گردیده است.

درصد هزینه‌های پرداختی مردم(پرداختی از جیب) از کل هزینه های نظام سلامت
کاهش پرداختی از جیب مردم در نظام سلامت هر کشور، از شاخصه های توسعه یافتگی آن کشور و همچنین در راستای برقراری عدالت اجتماعی می‌باشد. بر همین اساس دولت‌ها درصدد هستند با کاهش پرداخت از جیب مردم و جایگزین کردن اعتبارت مذکور از محل پیش پرداخت(قبل از بیماری)، مالیات عمومی(بودجه عمومی) یا مالیات و عوارض اختصاصی (مالیات بر ارزش افزوده و...) در جهت عادلانه‌تر کردن نظام سلامت گام بردارند. نمودار زیر درصد هزینه های پرداختی مردم به کل هزینه های نظام سلامت برای ایران و جهان را نشان می‌دهد، این شاخص برای متوسط کشورهای جهان در بازه زمانی 16 ساله با نوسانات اندک بین 19 تا 18 درصد در نوسان بوده است. برای ایران این شاخص با نوسانات فراوانی دست به گریبان بوده است و در بیشترین مقدار خود در سال 2000 با پرداختی مستقیم تقریبا60 درصد هزینه های نظام سلامت توسط خانوارها و همچنین درحداقل خود یعنی 2015 با مقدار 39 درصد به همراه بوده است.
شاید به جرات بتوان گفت، تمامی کاهش هزینه های پرداخت از جیب مردم در ایران، در بازه زمانی 2010 تا 2015 (کاهش 20 درصدی) روی داده است که مقارن با اجرای طرح تحول سلامت است. این کاهش هزینه های خانوار باید توسط سایر بخش‌های تامین کننده منابع درآمدی نظام سلامت( دولت، بیمه ها ) تامین گردد و شاید افزایش هزینه های نظام سلامت در بودجه سالانه نشات گرفته از این مورد باشد، چرا که به گفته قائم مقام وزارت بهداشت "به ازای هر یک درصد کاهش هزینه های پرداختی از جیب مردم باید 800 میلیارد تومان هزینه کرد و در طرح تحول سلامت 22 هزار میلیارد تومان پرداختی مردم کاهش پیدا کرده است".

1.3 new

منبع: همان


کاهش پرداختی از جیب مردم، یکی از اهداف بالادستی هم در طرح تحول سلامت و هم برنامه‌های توسعه کشور در راستای افزایش عدالت اجتماعی می‌باشد. البته ذکر این نکته نیز حائز اهمیت است که از سال 2011 تا 2015 رشد درآمد سرانه افراد کشور به دلیل آثار تحریم‌های بین المللی بر بدنه اقتصاد کشور با نوساناتی به همراه بوده است که با کاهش درآمد اقتصاد و به طور خاص افراد کشور، هزینه های پرداختی از جیب مردم برای بخش سلامت نیز کاهش خواهد یافت. بنابراین کاهش در پرداختی از جیب مردم از این دو منظر دارای همپوشانی می‌باشد و تمامی کاهش هزینه های پرداختی از جیب مردم ناشی از سریز شدن هزینه های مردم بر دوش سایر گزینه‌های جایگزین نمی‌باشد.

هزینه های بخش خصوصی از نظام سلامت
ساختار مدیریتی حوزه سلامت در ایران به گونه‌ای است که سازمان‌ها و نهاد‌های متولی متعددی از جمله سازمان بهزیستی، سازمان بیمه سلامت، بنیاد شهید و امور ایثارگران، سازمان تامین اجتماعی، بنیاد‌های خیریه، سازمان‌های وابسته به نیروهای مسلح، سایر موسسات عمومی(شهرداری‌ها و نهاد‌های عمومی ) درآن دخیل بوده و به نوعی در تامین سلامت و رفاه اجتماعی مردم مشارکت دارند. دو سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی بخش اعظم بازار سلامت را در اختیار دارند. پس از سال 1393 و مقارن با اجرای طرح تحول سلامت دو بیمه اصلی درمان(تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت که بیشترین بار هزینه های مالی را بر عهده دارند) با رشد شدید هزینه های درمان مواجه شدند، به نحوی که طی دو سال پس از اجرای طرح تحول سلامت هزینه های درمان تامین اجتماعی بیش از 44 درصد در سال رشد داشته است در حالی که رشد درآمدهای تامین اجتماعی کمتر از 23 درصد در سال بوده است. در خصوص سازمان بیمه سلامت نیز به استناد قانون بودجه سال 1396(جدول شماره 7 قانون بودجه) هزینه‌ها با رشد فزاینده از 48775 میلیارد ریال در سال 94 به 100000 در سال 96 و بیش از 120000 میلیارد ریال در سال 98 رسیده است. همچنین این افزایش هزینه ها منجر به انتشار اوراق مالی در سال 95 به میزان 80000 میلیارد ریال برای نخستین بار در کشور جهت کسری این سازمان منتشر شد. همپنین در سال 97 جهت کسری سازمان مذکور 47500 میلیارد ریال اوراق قرضه دولتی و 500 میلیون یورو برداشت از صندوق توسعه ملی اتخاذ گردید.
هزینه های بخش خصوصی همان‌گونه که در ابتدا نیز به آن اشاره شده بود شامل پنج بخش عمده می‌باشد که مهمترین بخش تامین کننده آن را پرداختی از جیب افراد شامل می‌شود که برای بررسی سایر هزینه‌ها ما باید پرداختی از جیب مردم را از آن کم کنیم.
همانگونه که در نمودار زیر مشاهده می فرمایید درصد هزینه‌های بخش خصوصی به جز پرداختی از جیب مردم در بازه زمانی 2000 تا سال 2016 در کل 48 درصد افزایش یافته است اما با توجه به روند آن از سال 2012 تا 2016 که همزمان با اجرای طرح تحول سلامت می‌باشد این شاخص کاهشی چشمگیر به خود دیده است.

1.4 new

کاهش در پرداختی از جیب مردم و کاهش در هزینه‌های بخش خصوصی سلامت، باید توسط سایر بخش‌های تامین مالی نظام سلامت جایگزین گردد، این اتفاق در کشور با افزایش هزینه‌ها در بودجه عمومی دولت خود را نمایان کرده است. از آن‌جایی که کاهش در پرداختی از جیب مردم به عنوان یکی از مولفه‌های توسعه یافتگی کشورها قلمداد می‌شود،دولت‌ها با افزایش هزینه‌های خود و یا گسترش پوشش بیمه‌ای در جهت کاهش آن قدم بر می‌دارند. با توجه به این‌که متوسط جهانی پرداختی از جیب مردم زیر 20 درصد است و این مهم در کشور ما با اجرای طرح تحول سلامت بالای 35 درصد باقی مانده است پس کاهش در این مورد نه تنها لازم و ملزوم کشور بلکه گامی در جهت توسعه یافتگی کشور می‌باشد، و سریز شدن این هزینه‌ها به بودجه عمومی دولت با توجه به تنگناهای مالی ایجاد شده در پی تحریم‌های بین المللی برای منابع مالی دولت، منجر به افزایش انتقادات به طرح تحول سلامت و اصولا وزارت بهداشت و درمان گردیده است.
اینکه آیا رویکرد کاهش هزینه‌ها تا چه اندازه می‌تواند در کاهش التهابات بودجه‌ای نظام سلامت موثر باشد جای کشمکش بسیاری از نظریه پردازان حوزه نظام سلامت است اما باید به این نکته نیز توجه کرد از آن جایی که بسیاری از هزینه‌ها در بخش سلامت اجتناب ناپذیر است و رویکرد کاهش هزینه‌ها منجر به لغو یا ناکارایی یک طرح اقتصادی همچون پزشک خانواده شده است و از آن جایی که درصد هزینه های دولت در بخش سلامت به GDP نسبت به همین نسبت در متوسط جهانی بالاتر نیست پس نمیتوان انتقاد از زیادی هزینه ها در این بخش داشت. بنابراین دولت به جای پرتاب توپ در زمینم وزارت بهداشت و طرح تحول سلامت و یا سازمان بیمه سلامت به فکر ایجاد منابعی پایدار جهت تامین هزینههای بودجه‌ای خود باشد. این منابع پایدار مالی می‌تواند افزایش سهم درآمد‌های مالیاتی یا عوارض گمرکی و یا منابع هدفمندی یارانه‌ها باشد که نوسانات کمتری در قبال تحولات برونزا دارند.


گروه تحلیلی باتاب کارا